【老年人肝硬化】簡(jiǎn)介
肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。
老年人肝硬化基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 老年肝硬變,老年肝硬化,老年人肝硬變
發(fā)病部位： 肝
傳染性：該病不具備傳染性
多發(fā)人群：老年人群
相關(guān)癥狀： 腹水 食欲減退 食欲不振 消瘦 肝功能衰竭 并發(fā)疾?。?上消化道出血 肝腎綜合征老年人肝硬化診療知識(shí)
就診科室： 老年科 肝膽外科
治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(8000 -20000元)
治愈率：70%
治療方法： 藥物治療相關(guān)檢查： 體液免疫檢測(cè)法 腹水檢查 纖維胃鏡檢查 皮肝穿刺膽管造影(PTC) 肝功能檢查 常用藥品： 肝喜樂(lè)膠囊 二十五味獐牙菜... 水飛薊賓葡甲胺...
【老年人肝硬化】哪些癥狀
一、癥狀
通常肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情較輕微可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月便發(fā)展成肝硬化。常分如下幾期。①代償期：可無(wú)癥狀或癥狀不典型，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈現(xiàn)間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可以緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大，肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。②失代償期：癥狀典型，主要表現(xiàn)為肝功能減退或門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀。
1.肝功能減退癥狀
(1)疲乏無(wú)力：其原因?yàn)椋孩龠M(jìn)食熱量不足;②碳水化合物、蛋白質(zhì)脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān);③肝臟損害或膽汁排泄不暢通時(shí)，血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能;④乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的過(guò)程發(fā)生障礙，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過(guò)多。
(2)體重下降：主要原因食欲減退，胃腸道吸收障礙及體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少所致。
(3)食欲不振，伴惡心、腹脹、腹瀉等癥狀：由于門靜脈高壓引起胃腸黏膜充血所致。
(4)腹瀉：為大便不成形，由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。
(5)腹脹：為常見(jiàn)癥狀，午后及夜間為重，可能由于消化不良，胃腸脹氣，低血鉀，腹水和脾大所致。
(6)雙脅脹痛或腹痛：肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死，脾周及肝周炎癥均可引起雙脅脹痛，門靜脈炎，門靜脈血栓形成，肝硬化病人消化性潰瘍，膽系感染，膽石癥均可發(fā)生上腹痛。
(7)出血：出血傾向多見(jiàn)，由于凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)，血小板減少而出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑或出血點(diǎn)，鼻出血，牙齦出血，女性可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多。嘔血與黑便的常見(jiàn)原因是肝硬化門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，致食管胃底靜脈曲張，痔靜脈曲張，十二指腸靜脈曲張及腸系膜上靜脈均可引起出血。以食管胃底靜脈破裂出血多見(jiàn)，出血量大迅猛，?？蓢I吐大量鮮血并便血，可迅速出現(xiàn)休克甚至死亡，出血量大時(shí)，亦可排較紅色血便。痔靜脈出血較少見(jiàn)，為鮮紅血便。門脈高壓性胃炎伴糜爛，消化性潰瘍，腹水，病人腹壓增高，致反流性食管炎，均可引起上消化道出血，但較食管靜脈曲張破裂出血緩和。
(8)神經(jīng)精神癥狀：興奮、定向力、計(jì)算力異常，嗜睡昏迷，應(yīng)考慮肝性腦病的可能。
(9)氣短：活動(dòng)時(shí)明顯，唇有發(fā)紺，杵狀指，見(jiàn)于部分病人。血?dú)夥治鰰r(shí)血氧飽和度降低，氧分壓下降，有報(bào)道是由于右支左分流引起的，肺內(nèi)靜脈瘺，門靜脈至肺靜脈有側(cè)枝血管形成。
(10)低熱：約1/3的病人常有不規(guī)則低熱，可能與肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮所致。此種發(fā)熱抗生素治療無(wú)效。如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)除外潛在的泌尿道，腹水，膽道感染，并應(yīng)除外肝臟惡性占位性病變。
(11)皮膚表現(xiàn)：
①肝病容：面色多黝黑污穢無(wú)光澤，可能繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和肝臟不能代謝垂體前葉所分泌的黑色素細(xì)胞刺激所致。在眼周圍，手掌紋理和皮膚皺褶等處可有色素沉著。
②蜘蛛痣及肝掌：患者面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈所引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細(xì)血管擴(kuò)張。在手掌大魚(yú)際，小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌。認(rèn)為均與雌激素增多有關(guān)。
③黃疸：表示肝細(xì)胞有損害，若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深。
(12)內(nèi)分泌表現(xiàn)：
①女性病人月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，男性性欲減退，睪丸萎縮及男性乳房增生。
②醛固酮增多，肝臟是醛固酮滅活的主要部位，肝硬化患者晚期常有醛固酮增多現(xiàn)象，對(duì)腹水的形成有重要作用。
③糖代謝異常，肝臟對(duì)血糖調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)高血糖或低血糖的表現(xiàn)。
2.門脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。具體表現(xiàn)如下：
(1)脾大：脾臟可中等度增大，有時(shí)可呈巨脾，上消化道出血時(shí)，脾臟明顯縮小，可觸不到。
(2)側(cè)支循環(huán)建立開(kāi)放：門靜脈壓力增高超過(guò)200mmH2O時(shí)，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。臨床上有3支重要的側(cè)支開(kāi)放。①食管和胃底靜脈曲張;②腹壁靜脈曲張;③痔靜脈擴(kuò)張。此外，肝與膈，脾與腎韌帶，腹部器官與腹膜后組織見(jiàn)靜脈，也可相互連接。
(3)腹水：提示肝硬化進(jìn)入晚期失代償?shù)谋憩F(xiàn)。出現(xiàn)腹部膨隆，腹內(nèi)壓力增高，嚴(yán)重者可有臍疝。高度腹水橫膈升高可致呼吸困難。上消化道出血、感染、門靜脈血栓、外科手術(shù)等可使腹水迅速形成。腹水的形成為鈉、水的過(guò)量潴留，與下列腹腔局部和全身因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高：壓力大于300mmH2O時(shí)腹腔組織液回吸收減少而漏入腹腔;②低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲;③淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出致腹膜;④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;⑥有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素，心房肽及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。
(4)胸腔積液：腹水患者有5%～10%伴胸腔積液，常見(jiàn)為右側(cè)，雙側(cè)及左側(cè)少見(jiàn)，可能與下列因素有關(guān)：低蛋白血癥。奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力增高。肝淋巴流量增加以至胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積和破裂，淋巴液外溢形成胸腔積液。腹壓增高，膈肌腱索部位變薄，并形成孔道，腹水漏入腹腔。
3.肝臟觸診 肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生程度有關(guān)。早期肝稍大，肋下1～3cm，中等硬，表面光滑。晚期縮小，堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)不平，邊銳，肋下不能觸及。左葉代償增生時(shí)劍突下可觸及。
二、診斷
肝硬化早期無(wú)任何癥狀或僅有一些非特異性消化道癥狀，體征亦不明顯，故使診斷困難，失代償期的肝硬化診斷較易。診斷主要依據(jù)為：
1.有病毒性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、服損肝藥物等病史。
2.肝大、質(zhì)地較堅(jiān)硬、表面不光滑，常同時(shí)有脾大者。
3.有肝功能減退及門脈高壓的臨床表現(xiàn)。
4.某些肝功能試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變。其中重要的有血清白蛋白降低、球蛋白升高、白/球比值降低或倒置，蛋白電泳出現(xiàn)β-γ橋;血清肝纖維化指標(biāo)升高;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。
5.超聲波、CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝大或縮小、表面不光滑甚至凹凸不平、門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾大、腹水等。
6.腹腔鏡、肝活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成。
【老年人肝硬化】應(yīng)該做哪些檢查
1.血常規(guī) 在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板減少常見(jiàn)，但部分病人出現(xiàn)正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)病人可為大細(xì)胞貧血。
2.尿常規(guī) 代償期一般無(wú)變化，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時(shí)可見(jiàn)到蛋白、管性和血尿。
3.肝功能試驗(yàn) 肝功能很復(fù)雜，臨床檢驗(yàn)方法很多，但難以反應(yīng)全部功能狀態(tài)，需結(jié)合病情分析。常用生化指標(biāo)：
(1)ALT和AST升高，反應(yīng)細(xì)胞損害程度，代償期肝硬化或不伴有活動(dòng)性炎癥的肝硬化可不升高。
(2)血清膽紅素反應(yīng)肝對(duì)其攝取、結(jié)合及排泄。失代償期半數(shù)以上病人出現(xiàn)黃疸，有活動(dòng)肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，直接膽紅素及總膽紅素可增高。
(3)血清白蛋白減低見(jiàn)于中度以上損害，其持續(xù)低下有預(yù)后價(jià)值。
(4)蛋白電泳：肝硬化時(shí)白蛋白降低，γ球蛋白常有增高，γ球蛋白變化不大，γ球蛋白常有增高。蛋白電泳中蛋白成分除免疫球蛋白以外，均由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。白蛋白明顯低下，γ球蛋白明顯增高，常反應(yīng)為慢性進(jìn)行性肝臟病變。
(5)凝血酶原時(shí)間測(cè)定：早期肝硬化血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝硬化血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長(zhǎng)，若維生素K及治療不能糾正者，提示預(yù)后欠佳。
(6)尿素氮只反應(yīng)肝合成尿素的能力，<50mg/L見(jiàn)于乙醇性肝硬化。
(7)血氨：肝性腦病時(shí)血氨可以升高，正常血氨為34～100μmol/L。
(8)血清結(jié)合膽酸及膽酸/鵝去氧膽酸比值有診斷價(jià)值。餐后結(jié)合膽酸改變提示有肝循環(huán)障礙，在原發(fā)與繼發(fā)性膽汁性肝硬化尤有價(jià)值。
(9)血清膽堿酯酶(ChE)：肝硬化失代償時(shí)ChE活力常明顯下降，其下降幅度與血清白蛋白相平行。此酶反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備能力。
(10)血清腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定;認(rèn)為ADA是肝損害的一個(gè)良好標(biāo)志，大體與ALT一致，且反應(yīng)肝病的殘存病變較ALT為優(yōu)。
4.肝儲(chǔ)備功能的檢測(cè) CT測(cè)定肝臟大小及容積、半乳糖清除率、尿素合成率、ICG。潴留率：BSP大運(yùn)轉(zhuǎn)及貯存能力，以及藥物轉(zhuǎn)化能力等，可估測(cè)殘存肝細(xì)胞群的功能量，估測(cè)肝硬化的嚴(yán)重程度，對(duì)肝病手術(shù)危險(xiǎn)性估計(jì)也有價(jià)值。
5.肝纖維化檢測(cè) 肝纖維化的指標(biāo)為血清Ⅲ型前膠原(P-Ⅲ-P)，其次為單胺氧化酶(MAO)，脯氨酰羥化酶，賴氨酸氧化酶、血清N-B-氨基-葡萄糖苷酶(NAG)、脯氨酸、羥脯氨酸等。近年還有測(cè)定、Ⅲ型前膠原抗體的Fab片斷及板層蛋白濃度。在肝硬化及慢活肝尤其乙醇性肝硬化均有明顯增高。
免疫學(xué)檢查
(1)細(xì)胞免疫：肝硬化患者E玫瑰花結(jié)成率、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率均降低。CD3、CD4、CD8細(xì)胞均有降低。T細(xì)胞在肝硬化患者也有降低。
(2)體液免疫：免疫球蛋白往往是丙種球蛋白升高，尤其IgG增高明顯，高球蛋白癥與肝臟受損、吞噬細(xì)胞清除能力降低、T細(xì)胞功能缺陷、B細(xì)胞功能亢進(jìn)有關(guān)。自身免疫性慢活肝者還有自身免疫抗體。
7.腹水檢查 一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞數(shù)增多，常在500×106/L以上，以多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于250×106/L，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主。腹水成血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜做細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)疑診自發(fā)性腹膜炎時(shí)，需床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽(yáng)性率，并以藥物敏感試驗(yàn)作為選用抗生素的參考。
8.超聲波檢查 肝硬化時(shí)顯示均勻的、彌散的密集點(diǎn)狀回聲、晚期回聲增強(qiáng)、肝臟縮小，門靜脈增寬，脾臟增厚等。
9.食管X線鋇餐檢查 觀察有無(wú)食管、胃靜脈曲張。有靜脈曲張時(shí)，鋇劑于黏膜上分布不均，出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣充盈缺損。胃底靜脈曲張時(shí)，鋇劑呈菊花樣充盈缺損。
10.CT掃描 對(duì)晚期肝硬化，認(rèn)為CT診斷可以代替腹腔鏡和肝活檢。表現(xiàn)為肝變形，各肝葉大小比例失調(diào)，左葉增大，尤為尾葉明顯。肝門增寬和膽囊移位，肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)時(shí)肝密度降低與脾密度相等，甚至低于腎臟?？刹叭?，或一葉或灶性，有腹水時(shí)一圈呈低密度影，門脈高壓癥脾臟腫大，超過(guò)6個(gè)肋單元，在肝門和胃、脾門、鐮狀韌帶、臍旁和前腹壁，可見(jiàn)球形或蟲(chóng)形軟組織影為側(cè)支靜脈。
11.磁共振成像(MRI) 磁共振成像與CT相似，能看到肝形態(tài)、脂肪浸潤(rùn)、腹水及血管是否通暢。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。
12.選擇性肝動(dòng)脈造影 肝靜脈造影在肝硬化很少選用?？煞磻?yīng)肝硬化的程度、范圍和類型，并與原發(fā)性肝癌的鑒別有一定的意義。肝靜脈導(dǎo)管術(shù)主要用于肝硬化合并門靜脈高壓測(cè)量自由壓及嵌入壓研究。
13.核素掃描 肝臟Kupffer細(xì)胞攝取和吞噬核素功能有改變?？墒靖瓮庑胃淖?，常見(jiàn)有右葉萎縮，左葉增大，脾及骨髓顯影，代償期可見(jiàn)肝影增大，晚期肝影縮小，脾影增大。
14.胃鏡檢查 診斷率較食管X線鋇餐檢查為高，可直接觀察食管胃靜脈曲張的程度、靜脈曲張色調(diào)，有無(wú)紅色征象及纖維素樣滲出、糜爛、有助于預(yù)測(cè)出血的判斷。
15.肝穿刺活組織檢查 可以確定診斷，了解肝硬化的組織血類型及肝細(xì)胞受損和結(jié)締組織形成的程度。
16.腹腔鏡檢查 可直接觀察肝外形，表面、色澤、邊緣及脾等改變，亦可用撥棒感觸及硬度，直視下對(duì)病變明顯處做穿刺活組織檢查，對(duì)明確肝硬化病因很有幫助。
